14 ноября 2017 года Верховная Рада Украины приняла Закон Украины "О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности" № 2206-VIII, который вступил в силу 31.12.2017 (далее – Закон).
Этот Закон является частью медицинской реформы и, как утверждает его преамбула, "определяет правовые, экономические и организационные принципы и направления регулирования развития здравоохранения в сельской местности для обеспечения гарантий равного доступа граждан к качественному и эффективному медицинскому обслуживанию".
Говоря о положительных моментах принятия указанного Закона, можно подчеркнуть, что он закрепляет основные принципы и направления, которые призваны решить самые важные проблемы медицины в сельской местности: отсутствие квалифицированных медицинских кадров, современного оборудования, надлежащей инфраструктуры, в частности – состояние дорог в сельской местности, повышение уровня материального обеспечения врачей.
Рассмотрим детальнее основные положения Закона.
В соответствии с ч. 1 ст. 4 Закона Украины "О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности" государство обеспечивает выполнение мероприятий по повышению доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности по следующим основным направлениям:
1) приближение качественного медицинского обслуживания к населению путем содействия развития лечебных учреждений всех форм собственности в сельской местности, усовершенствование сети учреждений здравоохранения, в частности центров первичной медицинской (медико-санитарной) помощи, и материально-технической базы таких учреждений, создание условий для деятельности врачей общей практики – семейных врачей и врачей других специальностей, которые предоставляют первичную медицинскую помощь и зарегистрированы как физические лица – предприниматели и получили в установленном законом порядке лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике, а также заключили договор о медицинском обслуживании населения с соответствующим распорядителем бюджетных средств, проведение в сельской местности периодических выездных приемов врачей-специалистов;
2) внедрение современных технологий по медицинскому обслуживанию в сельской местности, в частности с использованием телемедицины, онлайн-сервисов для пациентов, особенно если расстояние и время являются критическими факторами для предоставления медицинской помощи, осуществления надлежащего ресурсного обеспечения внедрения медицинского обслуживания с использованием телемедицины (телемедицинское консультирование, телемедицинский консилиум, телеметрия и домашнее телеконсультирование);
3) разработка и реализация программ по медицинскому обслуживанию в сельской местности относительно диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний населения, прежде всего детей, беременных женщин и пожилых людей;
4) предоставление медицинских услуг, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, предусмотренных программой государственных гарантий медицинского обслуживания населения, за счет средств государственного бюджета в порядке, определенном законом;
5) разработка и реализация программ по обеспечению населения в сельской местности эффективными, качественными и необходимыми лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;
6) внедрение действенных механизмов привлечения к медицинскому обслуживанию в сельской местности квалифицированных медицинских и фармацевтических работников, в частности путем создания для таких работников дополнительных гарантий оплаты труда и надлежащих условий труда, включая обеспечение необходимым медицинским оборудованием и специальным транспортом, разработка и реализации мотивационных пакетов, в том числе предоставления служебного жилья, транспорта, мобильной связи, льготных (ипотечных) кредитов на строительство или приобретение жилья, компенсации платы за жилищно-коммунальные услуги и энергоносители, обслуживание и эксплуатацию автомобильного транспорта, других поощрительных мер, а также содействие повышению уровня профессиональных знаний и практических навыков таких работников;
7) развитие необходимой телекоммуникационной инфраструктуры, включая обеспечение учреждений здравоохранения, а также врачей общей практики – семейных врачей и врачей других специальностей, которые предоставляют первичную медицинскую помощь и зарегистрированы как физические лица – предприниматели и получили в установленном законом порядке лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике, а также заключили договор о медицинском обслуживании населения с соответствующим распорядителем бюджетных средств, в сельской местности современными телекоммуникационными технологиями (широкополосным доступом к сети Интернет с гарантированной пропускной способностью, необходимым программным обеспечением, компьютерным и другим оборудованием) с целью внедрения функционирования электронной системы здравоохранения, электронных рецептов, организации предоставления первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации с применением телемедицины;
8) развитие транспортной инфраструктуры, создание условий для применения авиационных, водных, автомобильных специальных и специализированных санитарных транспортных средств, в том числе оборудованных реанимационными средствами, для предоставления медицинской помощи в сельской местности;
9) привлечение инвестиций в развитие медицинского обслуживания в сельской местности, содействие расширению государственно-частного партнерства и осуществлению благотворительной деятельности в сфере здравоохранения;
10) содействие действенной просветительской работе среди населения относительно активной социальной ориентации на здоровый образ жизни путем формирования традиций и культуры здорового образа жизни, престижности здоровья, привлечение населения к активным занятиям физической культурой и спортом для сохранения здоровья и активного долголетия.
Закон определяет, что медицинское обслуживание в сельской местности обеспечивают учреждения здравоохранения, в том числе центральные районные больницы, центры первичной медицинской (медико-санитарной) помощи, фельдшерско-акушерские/фельдшерские пункты, амбулатории, медицинские пункты, медицинские кабинеты, мобильные медицинские кабинеты, аптечные пункты, а также врачи общей практики – семейные врачи и врачи других специальностей, которые предоставляют первичную медицинскую помощь и зарегистрированы как физические лица – предприниматели и получили в установленном законом порядке лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике, а также заключили договор о медицинском обслуживании населения с соответствующим распорядителем бюджетных средств.
Одним из нововведений, которое призвано сделать медицину более доступной и эффективной, является телемедицина – комплекс действий, технологий и мероприятий, применяемых в ходе предоставления медицинской помощи с использованием средств дистанционной связи для обмена информацией в электронной форме.
В связи с введением указанного термина Законом Украины "О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности" были внесены изменения в Основы законодательства о здравоохранении, в частности, они дополнены статьей 35 6 "Предоставление медицинской помощи с применением телемедицины": "медицинская помощь с применением телемедицины предусматривает возможность предоставления пациенту медицинских услуг по консультированию, диагностике, лечению с использованием средств дистанционной связи в виде обмена информацией в электронной форме, в том числе путем передачи электронных сообщений, проведения видеоконференций.
Медицинская помощь с применением телемедицины предоставляется с целью обеспечения пациенту своевременного доступа к медицинской помощи надлежащего качества, в частности если расстояние и время являются критическими факторами ее предоставления.
Предоставление медицинской помощи с применением телемедицины обеспечивают учреждения здравоохранения или физические лица – предприниматели, которые зарегистрированы и получили в установленном законом порядке лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике.
Предоставление медицинской помощи с применением телемедицины осуществляется путем телемедицинского консультирования, телемедицинского консилиума, телеметрии, домашнего телеконсультирования, выполнения медицинских манипуляций и операций.
При проведении телемедицинского консультирования, телемедицинских консилиумов, телеметрии, домашнего телеконсультирования, выполнении медицинских манипуляций и операций с помощью электронных и программных средств может проводиться их запись, в том числе аудио-, видео-, а также запись параметров медицинского оборудования в порядке, определенном центральным органом исполнительной власти, обеспечивающим формирование и реализующим государственную политику в сфере здравоохранения.
Порядок предоставления медицинской помощи с применением телемедицины определяется центральным органом исполнительной власти, обеспечивающим формирование и реализующим государственную политику в сфере здравоохранения".
Данным Законом определяются полномочия органов исполнительной власти и органов местного самоуправления относительно обеспечения повышения доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности, в частности, акцент относительно практической реализации положений Закона делается именно на органы местного самоуправления, которые:
1) обеспечивают развитие и усовершенствование сети учреждений здравоохранения, осуществляют мероприятия по повышению доступности и качества медицинского обслуживания с учетом географических особенностей и нужд населения;
2) решают в установленном порядке вопросы об обеспечении медицинских и фармацевтических работников жильем, служебным транспортом, надлежащими условиями труда, стационарной и мобильной связью, мобильной компьютерной техникой и программными продуктами, профессиональной литературой и периодическими медицинскими изданиями, в том числе электронными;
3) внедряют дополнительные стимулы для привлечения на работу высококвалифицированных медицинских работников путем внедрения мотивационных пакетов, которые могут включать, в частности, внеочередное безоплатное выделение земельных участков, содействие получению кредитов, в том числе льготных, и субсидий для строительства или приобретения жилья, предоставление помощи собственникам квартир (домов) в их обслуживании и ремонте, компенсацию платы за жилищно-коммунальные услуги, услуги связи, обслуживание и эксплуатацию автомобильного транспорта, оплату за обучение в интернатуре, повышение квалификации, в том числе за границей, дополнительную оплату труда, другие поощрительные мероприятия за проведение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, вакцинации пациентов или дополнительные финансовые поощрения;
4) способствуют реализации мер по обеспечению доступа учреждений здравоохранения в сельской местности к сети Интернет;
5) определяют потребности территориальных общин в медицинских работниках и вносят в установленном порядке предложения по согласованию с местными государственными администрациями относительно формирования заказа на подготовку, повышение квалификации таких специалистов;
6) заключают договоры относительно подготовки специалистов медицинского профиля с учетом потребности в таких специалистах в территориальных общинах;
7) осуществляют другие полномочия в соответствии с законом.
Итак, учитывая анализ положений Закона, который призван начать проведение реформы медицинской отрасли в сельской местности, очевидной является масштабность закрепленных задач и "добрые" намерения их создателей. Однако проблема заключается в том, что данный Закон, по моему мнению, является выражением основных, очевидных всем постулатов, требующих установления четких механизмов и порядка их реализации на практике, иначе они так и останутся действовать только на бумаге, как это часто бывает.
Этот Закон напоминает яркую, привлекательную обертку, которая внутри пустая, и чтобы ее наполнить, нужны реальные действия. Однако на сегодняшний день абсолютно не понятно, как именно будут решаться проблемы, например, с тем же внедрением телемедицины.
Как уже указывалось выше, телемедицина предусматривает возможность предоставления пациенту медицинских услуг по консультированию, диагностике, лечению с использованием средств дистанционной связи в виде обмена информацией в электронной форме, в том числе путем передачи электронных сообщений, проведения видеоконференций. То есть использование телемедицины предусматривает наличие доступа в учреждениях здравоохранения к сети Интернет.
Следует указать, что Президент Украины во время совещания по вопросам развития сельской медицины отметил: "Мы должны сделать максимум для того, чтобы ускорить внедрение данной программы". Глава государства подчеркнул, что для этого должен быть внедрен широкополосный Интернет, внедрена 4G-связь, установлено необходимое оборудование, проведены необходимые строительные работы, а также хорошо мотивированы врачи в сельской местности и специалисты, которые будут предоставлять консультации дистанционно.
Однако ситуация сейчас складывается так, что проникновение Интернета в селах самое низкое – всего 53 %, согласно исследованию, проведенному Интернет Ассоциацией Украины. Но даже если такая связь и есть, качество ее оставляет желать лучшего. Таким образом, для того чтобы говорить о телемедицине в действии, необходимо, во-первых, обеспечить доступ к интернет-сети (а это и установление самой связи как таковой, установление оборудования, обеспечение его обслуживания и ремонта), во-вторых, наличие квалифицированных специалистов, которые смогли бы работать с современной аппаратурой (забор анализов, проведение исследований и т. п.), и уже после получения соответствующих результатов обсуждать их с коллегами, снова-таки, с использованием современных технологий.
Реальность же такова, что в медицинских учреждениях, особенно в сельской местности, часто отсутствуют даже элементарные средства диагностики, так что говорить о современных технологиях вообще не представляется возможным.
Создание телемедицины, безусловно, имеет под собой положительную основу, но ему должно предшествовать решение ряда первоочередных задач, которые дадут возможность улучшить систему здравоохранения.
Часть 2 ст. 7 Закона устанавливает: Кабинет Министров Украины определяет порядок и критерии обеспечения за счет средств государственного бюджета учреждений здравоохранения в сельской местности оборудованием и транспортными средствами, необходимыми для медицинского обслуживания населения, в частности:
1) современными компьютерными и телекоммуникационными технологиями и средствами для обеспечения функционирования электронной системы здравоохранения, организации медицинского обслуживания в сельской местности с применением телемедицины, электронных рецептов, совместимости медицинских информационных систем учреждений здравоохранения, обеспечивающих предоставление первичной медицинской помощи, с медицинскими информационными системами учреждений здравоохранения, обеспечивающих предоставление вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи, а также с информационными системами аптечных заведений;
2) медицинским оборудованием для первичного обследования, портативными телемедицинскими диагностическими средствами для дистанционного сбора и передачи информации о показателях деятельности (физиологические параметры) организма пациента, оборудованием и инструментарием для предоставления неотложной помощи, малых хирургических вмешательств, отоларингологического, офтальмологического, гинекологического осмотра, оборудованием и инвентарем для лабораторной диагностики и забора биоматериалов, в том числе мини-лабораториями, инвентарем, препаратами и материалами для забора анализов и диагностики, специальным оборудованием для стерилизации и дезинфекции медицинских изделий, а также для надлежащего хранения лекарственных средств и медицинских изделий, их транспортировку;
3) современным ультразвуковым, рентгенологическим, стоматологическим, эндоскопическим, эрготерапевтическим, физиотерапевтическим (для электро-, свето-, водо-, теплолечения), компьютерным и другим оборудованием, медицинской мебелью;
4) авиационными, водными, автомобильными специальными и специализированными санитарными транспортными средствами, в том числе оборудованными реанимационными средствами, и служебными транспортными средствами.
По высказыванию Вице-премьер-министра – Министра регионального развития, строительства и ЖКХ Украины Геннадия Зубко, размещенному на Правительственном портале, сегодня базовая медицина на селе практически ликвидирована. Поэтому ни один врач, даже, как говорят, "от Бога", не способен в существующих условиях предоставить качественное лечение. В 23 тысячах сел и поселков – 4 тысячи амбулаторий и 12,7 тысяч ФАП. Их техническое состояние – жалкое. В 75 % из них отсутствует водоснабжение, в 82 % сельских амбулаторий нет санузлов. ФАП превратился в промежуточный пункт, через который пациента транспортируют с точки "А" в точку "Б" – в район или область, где есть определенный уровень медицины. Фапи просто не осуществляют функцию первичного звена медицины.
То есть говоря о медицинской реформе в сельской местности, мы прежде всего должны говорить о необходимости обеспечения предоставления качественных услуг в сфере здравоохранения, которое включает:
1. Подбор квалифицированных кадров, стимулируемых надлежащей оплатой труда, наличием гарантий и перспектив профессиональной деятельности.
2. Создание надлежащей инфраструктуры: ремонт/переоборудование уже существующих или создание новых учреждений здравоохранения – центров первичной медицинской (медико-санитарной) помощи, ремонт путей, наличие хотя бы одного специализированного автомобиля на одну амбулаторию или фельдшерско-акушерский пункт (далее – ФАП), поскольку работа врача в сельской местности в большей мере предусматривает необходимость посещения пациентов вне пределов вышеупомянутых центров.
3. Обеспечение центров первичной медицинской (медико-санитарной) помощи современным оборудованием диагностики и лечения.
Только после выполнения очерченных первоочередных задач можно говорить о необходимости внедрения новейших технологий, таких как телемедицина. Важным является понимание необходимости проведения конкретных действий, объединенных с целевым, рациональным использованием средств, заложенных в основу внедрения Закона Украины "О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности".
Риск, по моему мнению, прежде всего, заключается в том, что средства могут быть использованы не на проведение вышеупомянутых первоочередных действий, а на внедрение системы, которая не будет действовать в реальности, а проблема отсутствия элементарных средств диагностики и надлежащей инфраструктуры так и останется нерешенной, а то и вообще "замороженной" на неизвестный срок.
Однако, как видим, из высказываний и заявлений создателей данного Закона, а также Главы государства, акцент почему-то в первую очередь делается на внедрение телемедицины, которая далеко не на первом, и даже не на втором месте среди проблем обеспечения здравоохранения в сельской местности. Очевидно, такая постановка приоритетов более "выгодна" для политических целей. Мы снова-таки возвращаемся к красивой обертке, которую нам стараются подать под видом медицинской реформы в сельской местности.
В то же время как можно говорить о внедрении новейших технологий, если, как уже указывалось выше, сельские амбулатории и ФАПы не имеют элементарного обеспечения санузлами, водоснабжением и другими вещами, без которых просто нельзя говорить о существовании какого-либо уровня медицинского обслуживания населения.
ВЫВОД:
Подытоживая, хотелось бы указать, что только слаженная система действий координирующих органов государственной власти, местной власти и учреждений здравоохранения, правильно определенное направление и очередность действий, рациональное использование дотированных средств позволит воплотить в жизнь положения, заложенные в Законе Украины "О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности".